2.0 Modulo di ammissione al ricovero programmato Passo 1 di 6 16% Dati chirurgoChirurgo(Obbligatorio)Secondo operatoreEmail chirurgo(Obbligatorio) Necessaria per ricevere riepilogo dati inseritiEmail segreteria Necessaria per ricevere riepilogo dati inseriti Dati Anagrafici PazienteNome e Cognome Paziente(Obbligatorio)CODICE FISCALEINDIRIZZOPROFESSIONESesso(Obbligatorio) Maschile Femminile Data di nascita(Obbligatorio) Giorno Mese Anno Luogo di nascita(Obbligatorio)Provincia di residenza(Obbligatorio)Recapiti Telefonici(Obbligatorio)Posta elettronica(Obbligatorio) Dati interventoDiagnosi(Obbligatorio)Peso(Obbligatorio)Altezza(Obbligatorio)Inserire l’altezza in MT (es. 175 cm = 1.75 mt.)BMISeleziona Branca(Obbligatorio)CHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GINECOLOGICACHIRURGIA VASCOLARECHIRURGIA VERTEBRALEORTOPEDIASeleziona intervento CHIRURGIA GENERALE e BARIATRICA(Obbligatorio)Asportazione di lipomaCisti sacro coccigeaCisti pilonidaleColecistectomiaEmorroidectomia/prolassectomia/starr/prolassopessiaErnia BilateraleErnia iataleErnia ombelicale inguinaleFimosiFistole e ascessi regione analeGinecomastia-asportazione ghiandola mammariaIncisione chirurgica di ascessoIncisione chirurgica ematoma organizzatoIntervento chirurgico per emorroidiLaparoceleLesioni cutanee regione analeMarsupializzazione o asportazione di cisti vulvariOnicectomiaRagade analeResezione rettale per prolassoRimozione neoformazioni cutanee e sottocutaneeTrattamento ragadi analiSeleziona intervento CHIRURGIA GINECOLOGICA(Obbligatorio)Isteroscopia OperativaLeepConizzazioneseleziona intervento CHIRURGIA VASCOLARE(Obbligatorio)Innesto cutaneoOcclusione safenica con cianoacrilatoSafenectomiaScleroterapiaVariciseleziona intervento CHIRURGIA VERTEBRALE(Obbligatorio)Artrodesi cervicaleArtrodesi intersomatica laterale e posterioreArtrodesi sacroilliaca con sistema I-fuseArtrodesi vertebraleCoccigectomiaDecompressione discaleDenervazione faccette articolari cervicali – dorsali – lombari con radiofrequenzaDiscectomia ernica cervicaleDiscectomia ernica discaleDistanziatore interspinoso in titanioErniectoamia discale forominotomia decompressione canalare videoassistitaErniectomia lombareErniectomia lombare endoscopica videoassistitaForaminotomia/discetomia cerviale posterioreImpianto di neurostimolatore spinaleLaminectomia cervicale con artrodesi vertebraleLaminectomia decompressiva cervicaleRimozione mezzi di sintesiSpondilolistesiStabilizzazione vertebraleStenosi lombareTermorizotomia e capsulectomiaTermorizotomia TrigeminaleVertebroplastica, cementoplastica e cifoplasticaseleziona DISTRETTO ANATOMICO ORTOPEDIA(Obbligatorio)AncaCavigliaClavicolaFemoreGinocchioGomitoManoPiedeSpallaTibiaseleziona intervento TERAPIA INFILTRATIVA(Obbligatorio)AncaGinocchioGomitoManoSpallaPiedeseleziona intervento RIMOZIONE MEZZI DI SINTESI(Obbligatorio)CavigliaClavicolaFemoreGomitoManoSpallaPiedeTibiaseleziona intervento ANCA(Obbligatorio)Artoprotesi d'ancaArtrodesi sacroiliacaReinserzione hamstringRevisione chirurgica protesi d'ancaseleziona intervento CLAVICOLA(Obbligatorio)Sintesi frattura clavicolaRimozione mezzi di sintesiTerapia infiltrativaseleziona intervento GINOCCHIO(Obbligatorio)Asportazione calcificazione rotuleaAsportazione di lipomaArtroscopia di ginocchioArtroprotesi di ginocchioArtroprotesi di gionocchio robotizzataBorsectomia PrerotuleaLegamentoplastica del legamento crociato in artroscopiaMeniscetomia parziale in artroscopia o sutura del meniscoOsteotomia e sintesiPulizia e riempimento cisti ossee aneurismaticheRevisione chirurgica ferita ed eventuale medicazione avanzataRevisione protesi di ginocchioRicostruzione del legamento patellofemorale medialeRicostruzione del tendine rotuleoRicostruzione legamentosa al ginocchio in artroscopia con tendine di banca (allograft)Ricostruzione tendine quadricipitaleRimozione mezzi di sintesiTerapia infiltrativaTrattamento borsite prerotuleaUtilizzo tessuto adiposo autologo processato con dispositivo Lipocellseleziona intervento TIBIA(Obbligatorio)Derotazione Tuberosità Tibiale AnterioreEsostectomia tibialeTrasposizione Tuberosità Tibiale Anterioreseleziona intervento GOMITO(Obbligatorio)Asportazione neoformazioneBursectomia olecranicaDecompressione del nervo ulnare al gomitoEpicondiliteEpitrocleiteNeurolisi del nervo ulnare al gomitoOsteosintesi dell’olecranoRimozione mezzi di sintesiRiparazione tendine distale bicipite brachiale al gomitoseleziona intervento MANO(Obbligatorio)Amputazione ditaAponeurectomia selettiva/malattia di dupuytrenApertura della puleggia – dito a scattoApertura della puleggia del 1° compartimento degli estensoriArtrodesi inter-falangea distale o prossimaleArtrolisi interfalangea prossimale dita lunghe della manoArtrolisi interfalangea prossimale per retrazione placca volareArtrosi polso e asportazione margine dorsale radio distaleArtrosi polso impianto APSIArtrosi polso interposizione protesi rcpi o tessuto capsulare o tendineoArtrosi polso-Stiloidectomia radialeArtrosi triscafoideaArtrosinoviectomia metacarpo falangea dita manoArtrosinoviectomia radio-carpica e stabilizzazione radio-ulnare distale polsoAsportazione cisti artrogene o gangliAsportazione cisti mucoidi/osteofitiAsportazione di neuromi di amputazioneAsportazione irregolarità ossee base radiale prima falangeAsportazione neoformazioniAsportazione neoformazioni ossa carpaliAsportazione osso pisiformeBonifica pseudoartrosi ulna-innesto osseoCorrezione cicatrice e neurolisi collaterali sensitiviCorezione sub-lussazione base metacarpo dita lungheDecompressione del nervo mediano tramite sezione del legamento del carpoDito a martelloExeresi della formazione cisticaFrattura polso-radio distaleFrattura scafoide carpale-osteosintesiInstabilità radio-ulnare distale con lesione TFCC-eventuale assistenza artroscopicaLesione legamento collaterale ulnare polliceLesione scafo lunato polsoMorbo de quervainMorbo di kienbock decompressione radiale (tecnica di illaramendi)Neurolisi nervo radialeOsteoclasia falangiOsteotomia correttiva del radio ed innesto osseoProtesi intrer-falangea prossimale dito manoPseudo artrosi scafoide – innesto osseo da radio distale o cresta iliacaPseudo artrosi scafoide – innesto osseo vascolarizzatoProtesi metacarpo falangea prossimale dito manoPulizia e riempimento cisti ossee aneurismaticheResezione prima filiera del carpo artrosi polsoResezione prima filiera del carpo e Protesi RCPIResezione prima filiera – eventuale stiloidectomia radiale osso semilunare bipartitoResezione testa capitato artrosi polso e impianto protesi Exotic Pi2Riduzione sub lussazione cronica base 4-5 metacarpo con innesto osseo da cresta iliacaRimozione chirurgica di corpo estraneoRimozione fili di KirscherRimozione mezzi di sintesiRivascolarizzazione osso semi lunare – osteotomia morbo kienbockRizartrosi-artroplastica di riduzioneRizoartrosi/trapeziectomia e artroplastica in sospensioneSindrome DupuytrenTeno-artrolisi volareTenosinoviectomia tendini estensori e ricostruzione tendini estensori per rotturaTenosinoviectomia tendini estensori e sinoviectomia articolare polsoTenosinoviectomia tendini flessori polso/mano/ditaTerapia infiltrativaTunnel carpaleseleziona intervento PIEDE(Obbligatorio)Alluce rigidoAlluce valgoArtrorisi per correzione di piede valgo pronatoAsportazione di fibrosi plantare-morbo di ledderhoseAsportazione di neuromi di amputazioneAsportazione di sperone calcaneareAsportazione neoformazioneAsportazione neuroma di MortonDito a martello e ad artiglioEsostosectomia piedeExeresi di neoformazioni cutanee e sottocutaneeOstectomia calcaneare in esiti morbo haglundOsteotomia metatarsale piedeNeurolisi per sindrome tunnel tarsaleOnicectomia con possibile esostectomia falange distaleRicostruzione tendine d’AchilleRimozione mezzi di sintesiTenotomie con eventuale allungamento tendini piedeTrasposizione Tendineaseleziona intervento CAVIGLIA(Obbligatorio)Artroscopia di cavigliaProtesi di cavigliaRiparazione legamento peroneo astragalico anteriore cavigliaRimozione mezzi di sintesiSintesi frattura cavigliaTerapia infiltrativaseleziona intervento SPALLA(Obbligatorio)AcromionplasticaArtroprotesi di spallaAsportazione cisti ossea spalla con riparazione innesto autologoAsportazione di calcificazioni-lisi di aderenzeAsportazione di lipomaDecompressione artroscopica cisti spino-glenoideaDecompressione mediante forage-guida ampliscopica per osteonecrosi testa omeraleFrattura omero prossimale spallaPlastica dell’articolazione acromion-claveare (mumford) in artroscopia-esiti artrosiRiparazione cuffia dei rotatori-tenotomia capo lungo bicipiteRiparazione della cuffia dei rotatoriRiparazione di lesione slapRiparazione di lussazione recidivante gleno-omeraleRevisione di artoprotesi di spallaRimozione mezzi di sintesiStabilizzazione artroscopica di bankart anterioreStabilizzazione con artrodesi temporanea per lussazione acromion claveareStabilizzazione di spalla secondo LaterjetTerapia infiltrativaTrasposizione del muscolo gran dorsaleseleziona intervento FEMORE(Obbligatorio)Esostectomia femoraleRimozione mezzi di sintesiAltro: Indicare interventoArtroscopia Pediatrica: Scopo(Obbligatorio) Chirurgico Diagnostico Artrodesi cervicale: Revisione?(Obbligatorio) Sì No Artrodesi vertebrale: Revisione?(Obbligatorio) Sì No Artrodesi cervicale: Sistema da Rimuovere e AziendaSistema da rimuovere a AziendaArtrodesi vertebrale : Sistema da Rimuovere e AziendaSistema da rimuovere e AziendaIndicare gli Spazi(Obbligatorio)Indicare gli SpaziArtroscopia Ginocchio(Obbligatorio) Diagnostica Meniscectomia Sutura Menisco Artoprotesi Ginocchio(Obbligatorio) Totale (PTG) Mono compartimentale (PMG) Tipologia di revisioneTotaleFemoraleTibialeInsertoSistema da Rimuovere e AziendaTipologia Patello(Obbligatorio) Crociato Anteriore Crociato Posteriore Patello Femorale Legamentoplastica del legamento del ginocchio in artroscopia(Obbligatorio) Rotuleo Gracile Tendinoso Tendine di Banca (Allograf) Artificiale Tipologia Revisione Anca(Obbligatorio) Totale Stelo Cotile Motivo revisione Anca(Obbligatorio) Settica Mobilizzazione Ha già fatto terapia antibiotica(Obbligatorio) Sì No Specifiche intervento revisione di artoprotesi di spalla(Obbligatorio)Revisione componente omeraleRevisione componente glenoideRevisione insertoRevisione totaleMotivazione della revisione di artoprotesi di spalla(Obbligatorio) Mobilizzazione Settica Terapia Antibiotica(Obbligatorio) Sì No Approccio Chirurgico(Obbligatorio) Open Artroscopica Tutore(Obbligatorio) Sì No Tipologia Tutore(Obbligatorio)Lato(Obbligatorio) DX SX Bilaterale Non Applicabile Regime(Obbligatorio) RO DS Necessità Anestesiologica(Obbligatorio) Sì No Tipologia AnestesiaGeneraleSubaracnoideaNarcosiLocaleLocale + sedazioneEventuali N° Notti di ricovero(Obbligatorio)012345678910Onere(Obbligatorio) SSN SOLVENTI INTRAMOENIA ASSICURATO Mezzi Sintesi/Protesi(Obbligatorio) Sì No MAGGIORE COMFORT ALBERGHIERO(Obbligatorio) Sì NO INDICARE ASSICURAZIONEAziendaModello con codice brochureBrillanza(Obbligatorio) Sì No Fluoroscopio(Obbligatorio) Sì No Calze ATE(Obbligatorio) Sì No Tempi chirurgici CUTE – CUTE1530456090120150180210240270300ESPRESSO IN MINUTIData presunta intervento Giorno Mese Anno AllergieAllergie Lattice(Obbligatorio) Sì No Allergie Metalli(Obbligatorio) Sì No Altri tipi di allergie(Obbligatorio) Sì No Altri tipi di allergie In caso di allergia al lattice consegnare al prericovero documentazione che attesti l’allergia In caso di allergia ai metalli consegnare al prericovero documentazione che attesti l’allergia FarmaciTerapia con Antidiabetici(Obbligatorio) Sì No Terapia Antiaggregante(Obbligatorio) Sì No Anticoagulante(Obbligatorio) Sì No Codici priorità pazienti(Obbligatorio) A B C D A: Ricovero entro 30 gg dall’inserimento in lista. B: Ricovero entro 60 gg dall’inserimento in lista. C: Ricovero entro 180 gg dall’inserimento in lista. D: Ricovero entro 12 mesi dall’inserimento in lista. NoteIl Medico Chirurgo dichiara di aver fornito al paziente le informazioni generali sull’intervento chirurgico, sui benefici e sulle conseguenze, nonché rischi che tale intervento può comportare. Il Medico invita il paziente a fornire informazioni anamnestiche veritiere nonché seguire istruzioni preoperatorie, volte all’esecuzione degli esami di preospedalizzazione, a seguito della quale il paziente potrà essere considerato idoneo o non idoneo all’effettuazione dell’intervento chirurgico proposto Seguirà alle predette informazioni il relativo modulo di informativa per una completa e consapevole comprensione del paziente di tutte le informazioni relative all’intervento, nonché finalizzato all’espressione ed acquisizione del consenso informato al medesimoQuesto campo è nascosto quando si visualizza il moduloFirma medico chirurgo obbligatoria (autografa o digitale) N.B. Una volta compilato e firmato inviare la documentazione a: accettazione_sanitaria@valdisieve.it
